Региональное
Законодательство
Тверская область

Решение Собрания депутатов МО "Бологовский район" от 28.10.2013 N 25 "Об утверждении Положения о конкурсной комиссии по проведению конкурса на замещение должности Главы администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области"

СОБРАНИЕ ДЕПУТАТОВ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
"БОЛОГОВСКИЙ РАЙОН"

РЕШЕНИЕ
от 28 октября 2013 г. № 25

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ
О КОНКУРСНОЙ КОМИССИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КОНКУРСА НА ЗАМЕЩЕНИЕ
ДОЛЖНОСТИ ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
"БОЛОГОВСКИЙ РАЙОН" ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", статьей 33 Устава муниципального образования "Бологовский район" Тверской области, принятого решением Собрания депутатов 15.05.2012 № 322, Собрание депутатов муниципального образования "Бологовский район" Тверской области решило:
1. Утвердить Положение о конкурсной комиссии по проведению конкурса на замещение должности Главы администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области (приложение № 1).
2. Считать утратившим силу решение Собрания депутатов муниципального образования "Бологовский район" Тверской области № 168 от 30.06.2011.
3. Контроль за выполнением настоящего решения оставляю за собой.
4. Данное решение вступает в силу со дня его подписания, подлежит официальному опубликованию в газете "Новая жизнь" и размещению на официальном сайте администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области.

Глава муниципального образования
"Бологовский район"
А.Г.КОЗЛОВ





Приложение № 1
к решению Собрания депутатов
муниципального образования
"Бологовский район"
от 28 октября 2013 г. № 25

ПОЛОЖЕНИЕ
о конкурсной комиссии по проведению конкурса на замещение
должности Главы администрации муниципального образования
"Бологовский район" Тверской области

1. Общие положения

1.1. Конкурсная комиссия по проведению конкурса на замещение должности Главы администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области (далее - конкурсная комиссия) является самостоятельным коллегиальным органом, обеспечивающим подготовку и проведение конкурса на замещение должности Главы администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области (далее - конкурс) в порядке, установленном решением Собрания депутатов муниципального образования "Бологовский район" Тверской области.
1.2. Конкурсная комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами Президента Российской Федерации, законами Тверской области, Уставом муниципального образования "Бологовский район" Тверской области, нормативными правовыми актами муниципального образования "Бологовский район" Тверской области, настоящим Положением.
1.3. Комиссия ответственна перед Собранием депутатов Бологовского района и подотчетна ему.

2. Состав и структура конкурсной комиссии

2.1. Для проведения конкурса создается конкурсная комиссия, которая является коллегиальным органом и формируется на срок проведения конкурса.
2.2. Конкурсная комиссия состоит из 9 человек.
При формировании конкурсной комиссии в Бологовском районе 2/3 ее членов назначается Собранием депутатов муниципального образования "Бологовский район" Тверской области из числа депутатов, 1/3 - назначается Законодательным Собранием Тверской области по представлению Губернатора Тверской области.
2.3. Из состава конкурсной комиссии избираются председатель, заместитель председателя и секретарь.

3. Полномочия и права конкурсной комиссии

3.1. Конкурсная комиссия:
- организует проведение конкурса, в том числе издание необходимой печатной продукции:
- осуществляет прием и регистрацию заявлений, поступающих от претендентов на участие в конкурсе;
- рассматривает документы, представленные на конкурс;
- определяет методы оценки претендентов в конкурсе-испытании;
- при необходимости привлекает к работе экспертов;
- рассматривает и вопросы, возникающие в процессе подготовки и проведения конкурса, и принимает по ним мотивированные решения;
- принимает решения об объявлении конкурса по итогам рассмотрения документов и проверки представленных сведений о допуске (об отказе в допуске) претендентов к участию в конкурсе, по итогам первого этапа конкурса о допуске претендентов к участию во втором этапе конкурса, по итогам конкурса о признании претендентов победителями конкурса, а также по другим вопросам, возникающим в процессе проведения конкурса, в пределах своей компетенции;
- в случае необходимости принимает решение о признании конкурса несостоявшимся;
- организует опубликование решения об объявлении конкурса, условий конкурса, проекта контракта с Главой администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области и других сведений о конкурсе в соответствии с действующим порядком;
- рассматривает жалобы на решения и действия (бездействие) конкурсной комиссии и принимает по ним мотивированные решения;
- информирует претендентов о принимаемых решениях в установленном порядке;
- осуществляет иные полномочия в пределах своей компетенции.
3.2. Конкурсная комиссия вправе:
- в установленном законодательством порядке провести проверку достоверности представленных претендентами сведений;
- использовать любые не противоречащие законодательству методы оценки профессиональных и личностных качеств претендентов;
- в случае необходимости назначить новую дату проведения второго этапа конкурса по установленным обстоятельствам;
- в случае выбытия половины и более членов конкурсной комиссии по установленным основаниям (по личному заявлению, наличие близких родственных связей с претендентами и др.) обратиться в Собрание депутатов с предложением о довыборах членов комиссии.
3.3. Срок исполнения конкурсной комиссией своих полномочий заканчивается после подведения итогов конкурса.

4. Организация работы конкурсной комиссии

4.1. Основной формой работы конкурсной комиссии является заседание.
4.2. Деятельность конкурсной комиссии осуществляется коллегиально.
4.3. Конкурсная комиссия проводит свое первое заседание не позднее чем в пятидневный срок после завершения ее формирования.
На первом заседании конкурсная комиссия избирает из своего состава большинством голосов от установленного в пункте 2.2 настоящего Положения числа членов конкурсной комиссии председателя, заместителя председателя, секретаря конкурсной комиссии.
4.4. Заседания конкурсной комиссии созываются ее председателем по мере необходимости, а также по требованию не менее одной трети от установленной численности ее членов.
4.5. Заседание конкурсной комиссии является правомочным, если на нем присутствует более половины от установленной численности членов конкурсной комиссии.
4.6. На первом этапе на основании представленных документов конкурсная комиссия принимает решение о допуске претендентов к участию в конкурсе. При отказе в допуске к участию в конкурсе в решении указываются причины данного отказа. Указанное решение передается претенденту лично либо направляется ему заказным письмом с уведомлением.
4.7. По итогам рассмотрения документов и проверки представленных претендентами сведений конкурсная комиссия принимает решение о допуске претендентов к участию во втором этапе конкурса.
4.8. По итогам проведения конкурса конкурсная комиссия принимает решение о признании не менее чем двух претендентов победителями конкурса. Победителями конкурса признаются претенденты, получившие наибольшее количество голосов членов конкурсной комиссии, принявших участие в голосовании. Каждый член конкурсной комиссии имеет право отдать свой голос за одну кандидатуру претендентов.
4.9. Решения конкурсной комиссии принимаются открытым голосованием простым большинством голосов от числа членов конкурсной комиссии, присутствующих на заседании. При равенстве голосов членов конкурсной комиссии голос председателя конкурсной комиссии является решающим. В случае невозможности определения двух победителей проводятся дополнительное обсуждение кандидатур и повторное голосование. Решения конкурсной комиссии принимаются в отсутствие претендентов.
4.10. Результаты голосования конкурсной комиссии оформляются решением, которое подписывается председателем, заместителем председателя, секретарем и всеми членами конкурсной комиссии, присутствующими на заседании. Член конкурсной комиссии, не согласный с ее решением, вправе изложить свое особое мнение в письменном виде. Особое мнение члена конкурсной комиссии приобщается к протоколу заседания конкурсной комиссии. Особое мнение члена конкурсной комиссии не оглашается претендентам, принявшим участие в конкурсе.
Каждому претенденту сообщается о результатах конкурса в письменной форме в течение двух дней со дня его завершения.
4.11. Решение конкурсной комиссии по итогам проведения конкурса направляется в Собрание депутатов муниципального образования "Бологовский район" Тверской области и Главе муниципального образования "Бологовский район" Тверской области.
4.12. Решение Собрания депутатов муниципального образования "Бологовский район" Тверской области о назначении лица на должность Главы администрации принимается большинством голосов от установленного Уставом муниципального образования "Бологовский район" числа депутатов Собрания депутатов муниципального образования "Бологовский район" Тверской области и является основанием для заключения контракта (приложение № 1) на должность Главы администрации МО "Бологовский район" с кандидатом, набравшим наибольшее число голосов.
Депутат вправе голосовать за одну кандидатуру на должность Главы администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области.

5. Права и обязанности председателя, секретаря
и членов конкурсной комиссии

5.1. Председатель конкурсной комиссии:
- организует работу конкурсной комиссии;
- созывает заседание конкурсной комиссии и обеспечивает подготовку материалов к заседанию;
- председательствует на заседаниях.
5.2. Заместитель председателя конкурсной комиссии:
- в случае отсутствия председателя исполняет обязанности председателя.
5.3. Секретарь конкурсной комиссии:
- осуществляет прием документов;
- удостоверяет факт подачи документов описью полученных документов установленного образца;
- осуществляет проверку представляемых документов;
- оформляет протоколы заседаний конкурсной комиссии;
- готовит к подписанию проекты решений конкурсной комиссии на основе результатов голосования;
- информирует претендентов о решениях конкурсной комиссии и заседаниях конкурсной комиссии;
- организует делопроизводство в конкурсной комиссии.
5.4. Члены конкурсной комиссии имеют право:
- своевременно, не позднее чем за два дня до заседания получать информацию о планируемом заседании конкурсной комиссии;
- знакомиться с документами, материалами, непосредственно связанными с проведением конкурса;
- удостоверяться в подлинности представленных документов;
- выступать на заседаниях конкурсной комиссии / вносить предложения по вопросам, отнесенным к компетенции конкурсной комиссии, и требовать проведения голосования по данным вопросам;
- в случае необходимости принимать решение об отказе гражданину в приеме документов по установленным основаниям с указанием причин отказа;
- в случае несогласия с решением конкурсной комиссии высказывать особое мнение в письменном виде.
5.5. Члены конкурсной комиссии обязаны лично присутствовать на всех заседаниях конкурсной комиссии. О невозможности присутствовать на заседании конкурсной комиссии член конкурсной комиссии заблаговременно информирует председателя конкурсной комиссии.

6. Заключительные положения

6.1. Расходы, связанные с организацией проведения конкурса, производятся за счет средств местного бюджета.
6.2. После подведения итогов проведения конкурса конкурсная комиссия передает все документы и материалы конкурса в Собрание депутатов муниципального образования "Бологовский район" Тверской области на хранение. По истечении трех лет документы подлежат уничтожению.
6.3. Материально-техническое обеспечение работы конкурсной комиссии возлагается на администрацию муниципального образования "Бологовский район" Тверской области.
6.4. Претендент вправе обжаловать решение конкурсной комиссии в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6.5. Ко всем вопросам работы конкурсной комиссии, не урегулированным настоящим Положением, применяются нормы Федеральных законов от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", от 02.03.2007 № 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации", Закона Тверской области от 09.11.2007 № 121-ЗО "О регулировании отдельных вопросов муниципальной службы в Тверской области", нормативных правовых актов Собрания депутатов муниципального образования "Бологовский район" Тверской области, регламентирующих организацию и проведение конкурса.





Приложение № 1
к Положению о конкурсной комиссии
по проведению конкурса на замещение
должности муниципальной службы Главы
администрации муниципального образования
"Бологовский район", утвержденному
решением Собрания депутатов
МО "Бологовский район"
от 28 октября 2013 г. № 25

Проект

КОНТРАКТ
с Главой администрации муниципального образования
"Бологовский район" Тверской области

г. Бологое "___" ______________ 2013 года

Представитель нанимателя в лице Главы муниципального образования
"Бологовский район" Тверской области _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующий на основании Устава муниципального образования "Бологовский
район", именуемый в дальнейшем "Представитель нанимателя", с одной стороны
и гражданин Российской Федерации _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
именуемый в дальнейшем "Глава администрации", назначенный на должность
на основании решения Собрания депутатов муниципального образования
"Бологовский район" Тверской области от "___" ___________ 2013 г. № ______,
заключили настоящий контракт о нижеследующем:

1. Общие положения

1.1. Настоящий контракт заключен по результатам конкурса на замещение Главы администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области и регулирует правоотношения, связанные с исполнением Главой администрации полномочий по решению вопросов местного значения, а также по осуществлению отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления муниципального образования федеральными законами и законами Тверской области.
1.2. Глава администрации при исполнении своих полномочий руководствуется Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации, Уставом Тверской области, законами Тверской области, иными нормативными правовыми актами Тверской области, Уставом муниципального образования "Бологовский район" и иными нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.
1.3. В реестре должностей муниципальной службы в муниципальном образовании должность Главы администрации отнесена к высшей должности муниципальной службы.
1.4. На Главу администрации распространяется действие законодательства Российской Федерации о труде с особенностями, предусмотренными Федеральным законом "О муниципальной службе в Российской Федерации" и Законом Тверской области "О регулировании отдельных вопросов муниципальной службы в Тверской области".
1.5. Контракт заключается на срок полномочий Главы администрации, определенный Уставом муниципального образования "Бологовский район" Тверской области (срок полномочий Собрания депутатов муниципального образования "Бологовский район" Тверской области), с ______________ по _______________.
1.6. Дата начала исполнения должностных обязанностей ____________.

2. Права и обязанности Главы администрации
по решению вопросов местного значения

2.1. Глава администрации имеет права, исполняет обязанности, соблюдает ограничения и не нарушает запреты, установленные федеральным законодательством, законами Тверской области, Уставом муниципального образования "Бологовский район" и (или) иными муниципальными правовыми актами.
2.2. Глава администрации осуществляет следующие полномочия по решению вопросов местного значения:
1) издает в пределах своих полномочий правовые акты;
2) организует выполнение нормативных правовых актов Собрания депутатов Бологовского района в рамках своих полномочий;
3) обладает правом внесения в Собрание депутатов Бологовского района проектов нормативных правовых актов Собрания депутатов;
4) представляет на рассмотрение Собрания депутатов проекты нормативных актов о введении или отмене местных налогов и сборов, а также другие правовые акты, предусматривающие расходы, покрываемые за счет бюджета Бологовского района;
5) представляет на утверждение Собрания депутатов структуру администрации Бологовского района;

6) формирует администрацию Бологовского района и руководит ее деятельностью в соответствии с настоящим Уставом и нормативными правовыми актами Собрания депутатов Бологовского района;
7) назначает и освобождает от должности заместителя (заместителей) Главы администрации Бологовского района по согласованию с Собранием депутатов Бологовского района;
8) назначает и освобождает от должности руководителей органов администрации, а также руководителей муниципальных предприятий и учреждений;
9) применяет меры поощрения и дисциплинарной ответственности к назначенным им должностным лицам;
10) представляет на утверждение Собрания депутатов планы и программы социально-экономического развития Бологовского района, отчеты об их исполнении, за исключением долгосрочных целевых программ;
11) рассматривает отчеты и доклады руководителей органов администрации Бологовского района;
12) организует проверку деятельности органов администрации Бологовского муниципального района в соответствии с федеральными законами, законами Тверской области и настоящим Уставом;
13) организует и обеспечивает исполнение отдельных государственных полномочий, переданных в ведение Бологовского района федеральными законами, законами Тверской области;
14) организует исполнение местного бюджета, распоряжается средствами Бологовского района в соответствии с местным бюджетом и бюджетным законодательством Российской Федерации;
15) представляет интересы администрации Бологовского района в суде, арбитражном суде, а также выдает доверенности от имени администрации Бологовского района муниципальным служащим аппарата Собрания депутатов Бологовского района и администрации Бологовского района для представления интересов администрации Бологовского района в суде, в иных предприятиях, учреждениях и организациях независимо от их организационно-правовых форм собственности;
16) заключает от имени администрации Бологовского района договоры в пределах своей компетенции;
17) утверждает положения об отраслевых (функциональных) и территориальных органах администрации Бологовского района в случае, если они не обладают правом юридического лица;
18) осуществляет функции распорядителя бюджетных средств при исполнении местного бюджета (за исключением средств по расходам, связанным с деятельностью Собрания депутатов Бологовского района и депутатов);
19) отменяет акты руководителей функциональных подразделений администрации, противоречащие действующему законодательству или муниципальным правовым актам, принятым на районном референдуме, Собранием депутатов.
2.3. Глава администрации Бологовского района осуществляет иные полномочия в соответствии с федеральными законами, законами Тверской области, Уставом муниципального образования "Бологовский район" и иными муниципальными правовыми актами муниципального образования "Бологовский район".
2.4. Глава администрации в период исполнения органами местного самоуправления отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления федеральными законами и законами Тверской области, имеет право:
а) вносить предложения в Собрание депутатов муниципального образования "Бологовский район" по уточнению структуры администрации в связи с необходимостью создания отраслевых (функциональных) и территориальных органов местной администрации для осуществления отдельных государственных полномочий;
б) издавать в пределах своих полномочий, установленных федеральными законами, законами Тверской области, Уставом муниципального образования "Бологовский район", решениями Собрания депутатов муниципального образования "Бологовский район", постановления местной администрации по вопросам местного значения и вопросам, связанным с осуществлением отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления федеральными законами и законами Тверской области, а также распоряжения местной администрации по вопросам организации работы местной администрации;
в) осуществлять контроль за исполнением муниципальных правовых актов, принимаемых местной администрацией по вопросам, связанным с осуществлением отдельных государственных полномочий;
г) организовать использование материальных ресурсов и расходование финансовых средств, предоставляемых органам местного самоуправления муниципального образования для осуществления отдельных государственных полномочий, по целевому назначению в порядке, предусмотренном федеральным законодательством и законами Тверской области;
д) требовать своевременного и в полном объеме перечисления финансовых средств, предусмотренных в областном бюджете Тверской области для осуществления отдельных государственных полномочий;
е) вносить в Собрание депутатов муниципального образования "Бологовский район" предложения о дополнительном использовании собственных материальных ресурсов и финансовых средств муниципального образования для осуществления переданных органам местного самоуправления отдельных государственных полномочий в случаях и порядке, предусмотренных Уставом муниципального образования;

е) запрашивать от органов государственной власти информацию и документы, касающиеся осуществления переданных отдельных государственных полномочий, в том числе разъяснения и рекомендации.
2.5. Глава администрации в период исполнения органами местного самоуправления отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления федеральными законами и законами Тверской области, обязан:
а) обеспечивать исполнение переданных отдельных государственных полномочий в соответствии с федеральными законами, законами Тверской области;
б) обеспечивать сохранность и использование по целевому назначению материальных ресурсов и финансовых средств, переданных органам местного самоуправления для осуществления отдельных государственных полномочий;
в) предоставлять (обеспечивать предоставление) уполномоченным государственным органам документы и информацию, связанные с осуществлением отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления;
г) исполнять предписания уполномоченных государственных органов об устранении нарушений в связи с осуществлением отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления;
д) обеспечивать возврат неиспользованных финансовых средств, переданных органам местного самоуправления муниципального образования в целях реализации отдельных государственных полномочий, в сроки, установленные федеральными законами, законами Тверской области;
е) обеспечивать прекращение исполнения отдельных государственных полномочий в случаях, предусмотренных федеральными законами и законами Тверской области.
2.6. При осуществлении органами местного самоуправления отдельных государственных полномочий Глава местной администрации обладает иными правами и исполняет иные обязанности в соответствии с федеральными законами и законами Тверской области.
2.7. Условия контракта, указанные в пунктах 2.4 - 2.6, становятся обязательными для Главы администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области с момента вступления в силу федеральных законов и законов Тверской области о наделении органов местного самоуправления муниципального образования отдельными государственными полномочиями.

3. Права и обязанности Представителя нанимателя

3.1. Представитель нанимателя имеет права и исполняет обязанности, установленные федеральным законодательством, законами Тверской области, Уставом муниципального образования и (или) иными муниципальными правовыми актами.

4. Оплата труда

4.1. Главе администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области устанавливается денежное содержание, которое состоит из:
1) должностного оклада в соответствии с замещаемой должностью муниципальной службы (должностного оклада) в размере __________ рублей в месяц;
2) ежемесячной надбавки к должностному окладу за классный чин в размере __________ рублей;
3) ежемесячной надбавки к должностному окладу за выслугу лет на муниципальной службе в размере __________;
4) ежемесячной надбавки к должностному окладу за особые условия муниципальной службы в размере __________;
5) ежемесячной надбавки к должностному окладу за работу со сведениями, составляющими государственную тайну, в размере ___________;
6) иных выплат, предусмотренных законодательством.

5. Служебное время и время отдыха

5.1. Главе администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области устанавливается ненормированный служебный день. Время начала и окончания работы, время перерывов в работе определяются внутренним трудовым распорядком.
5.2. Главе администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области предоставляются:
а) ежегодный основной оплачиваемый отпуск продолжительностью 35 календарных дней;
б) ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за выслугу лет (предоставляется при наличии стажа муниципальной службы).

6. Гарантии, компенсации и льготы
в связи с профессиональной служебной деятельностью

6.1. Главе администрации предоставляются гарантии, компенсации и льготы, предусмотренные Федеральным законом "О муниципальной службе в Российской Федерации", законами Тверской области, Уставом муниципального образования "Бологовский район" Тверской области" и муниципальными правовыми актами.

7. Ответственность сторон,
изменение, дополнение и прекращение контракта

7.1. Представитель нанимателя и Глава администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязанностей и обязательств в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7.2. Глава администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области не несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему контракту, если оно явилось следствием ненадлежащего исполнения представителем нанимателя своих обязательств по настоящему контракту.
7.3. Изменения и дополнения оформляются в виде письменных дополнительных соглашений и могут быть внесены в настоящий контракт по соглашению сторон в следующих случаях:
1) при изменении законодательства Российской Федерации;
2) по инициативе любой из сторон настоящего контракта.
При изменении по инициативе Представителя нанимателя условий настоящего контракта Глава администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области уведомляется об этом в письменной форме не позднее чем за два месяца до их изменения.
7.4. Основания прекращения полномочий Главы администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области устанавливаются федеральным законодательством и Уставом муниципального образования "Бологовский район".

8. Разрешение споров и разногласий

8.1. Споры и разногласия по настоящему контракту разрешаются по соглашению сторон, а в случае, если согласие не достигнуто, - в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
Настоящий контракт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр хранится у Представителя нанимателя, второй - у Главы администрации муниципального образования "Бологовский район" Тверской области. Оба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу.

Представитель нанимателя Глава администрации

Глава муниципального Глава администрации муниципального
образования "Бологовский район" образования "Бологовский район"
Тверской области Тверской области

Козлов Александр Геннадьевич

(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
_______________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
"___" _______________ 2013 г. "___" _______________ 20__ г.
Паспорт: серия _________ № _______
Выдан ____________________________
(кем, когда)
Страховое свидетельство:
№ ________________________________
Адрес: ___________________________
__________________________________
Телефон: _________________________


------------------------------------------------------------------